重庆市环境污染治理资质评定

　　申 请 表

　　申报单位： (公章)

　　填报日期：

　　重庆市环境保护产业协会制

　　一、申报单位基本情况

　　单位名称

　　单位地址 邮政编码

　　法人代表 移动电话 经济性质

　　联系人 移动电话

　　单位电话 传真

　　E-mail

　　营业执照注册号 注册资金

　　(万元) 上一年度

　　营业额 万元

　　拟申请资质证书

　　类别、业务范围、等级类 别水污染治理 大气污染治理 固体废物处理处置

　　物理污染治理 生态修复 专项

　　业务范围 等 级

　　与污染治理有关的专利或专有技术

　　人力资源情况职工总数： 人，其中专业技术人员总数： 人

　　专业技术人员中具备注册执业资格人员： 人

　　专业人员中高级职称： 人，中级职称： 人，初级职称： 人

　　申报单位简介：

　　二、单位行政和技术负责人情况

　　序号姓 名性别年龄职务职称学 历专 业身份证号码备 注

　　(行政负责人或技术负责人)

　　注：单位技术负责人需在专业技术人员情况表中重复填报。

　　三、专业技术人员情况

　　专业类别序号姓 名性别年龄学历技术职称从事环境污染治理工作情况身份证号码

　　从事年限近年来从事主要工程项目名称及时间工程

　　规模

　　环境相关专业

　　机械类

　　电气及自动化控制

　　土建及工程结构专业

　　注：1、填写所有从事环境污染治理工作的技术人员，若表格不够填写可自行添加;2、“工程规模”按项目投资填写。

　　四、技术装备概况

　　序号技术装备名称型号规格数量主要功能备 注

　　设备固定资产值 万元

　　主要内容：设计技术装备、试验设施等。(包括计算机、绘图机、打印机、工程复印机等技术性出图设计装备及申报专业相关的实验、化验和测试仪器、生产、试验设备等，并累计台数，与之无关的办公桌、汽车等非技术装备不必填报)

　　五、申报单位生产、办公(设计)、试验等地

　　房屋面积及产权情况

　　面 积(平方米)产权归属备 注

　　生 产

　　办 公

　　其 他

　　六、已独立(或参与)完成的主要环境污染治理项目

　　序号项目名称承担内容

　　(独立/参与)业主单位工程投资额

　　(万元)竣工时间验收结果

　　(写明由哪个部门验收)

　　七、环境污染治理项目获奖情况

　　序号获奖项目名称获奖类型及等级获奖时间颁奖单位备注

　　八、单位组织机构及质量管理体系情况(可用框图表示)

　　机构设置：

　　质量管理体系：

　　九、审查意见

　　评

　　审

　　意

　　见

　　签 字

　　年 月 日

　　综

　　合

　　评

　　定

　　意

　　见

　　签 字(盖 章)

　　年 月 日