(样表)

　　建筑业企业资质申请表

　　(劳务分包序列)

　　企 业 名 称：

　　填 表 日 期： 年 月 日

　　中华人民共和国建设部制

　　企业法定代表人声明

　　本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明，

　　本企业此次填报的《建筑业劳务企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

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　　(公章)

　　法定代表人：(签名)

　　年 月 日

　　一、企业基本情况

　　企业名称

　　企业注册地址省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)

　　街(路、道、巷、乡、镇)号(村)邮政编码

　　企业详细地址省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)

　　街(路、道、巷、乡、镇)号(村)邮政编码

　　营业执照注册号 注册资本万元

　　企 业 类 型 建立时间

　　联 系 电 话 传 真

　　法 定 代 表 人 职 务 职 称

　　企 业 经 理 职 务 职 称

　　人 员 状 况从业人员年末人数 人从业人员年平均人数 人

　　其中管理人员 人持证上岗人数 人

　　有中专以上学历 人其中：本专业高级技工 人

　　有技师以上级职称人员 人中级技工 人

　　财 务 经 营资产总额 万元企业总收入 万元

　　实收资本 万元利润总额 万元

　　净资产 万元建筑业劳动生产率 万元/人

　　近三年工程结算收入 年年年

　　万元万元万元

　　设 备机械设备总台数 (台)件机械设备总功率 千瓦

　　机械设备原值 万元机械设备净值 万元

　　发生重大质量安全事故发生 次经济损失 万元

　　死亡 人重伤 人

　　企业原资质等级及批准时 间主项增项(3)

　　增项(1)增项(4)

　　增项(2)增项(5)

　　原资质证书编号